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HACIA UN PROTOCOLO
PARA VÍCTIMAS DE ABUSOS
Mayo
,
nº 88
,
2004
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Copyright 2004 © Papeles del Psicólogo ISSN 0214 - 7823 |
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Mª Pilar Matud*, Ana Belén Gutiérrez** y Vanesa Padilla**
Universidad de La Laguna
En este artículo revisamos la evaluación y tratamiento psicológico
con mujeres maltratadas por su pareja y el impacto psicológico de dicha violencia. Así
mismo recogemos los aspectos más relevantes de las investigaciones sobre este tema, ya
que el problema de la violencia contra la mujer no puede ser bien comprendido
centrándonos exclusivamente en la psicología del individuo. En el tratamiento que
nuestro grupo ha llevado a cabo tres son las metas básicas: 1) aumentar la seguridad de
la mujer; 2) ayudarle a recuperar el control de su vida; 3) remediar el impacto
psicológico del abuso. Los resultados del programa de intervención grupal mostraron que
las mujeres que participaron experimentaron una reducción significativa en su
sintomatología de estrés postraumático, depresión, ansiedad y síntomas somáticos,
aumentando su autoestima, confianza en sí mismas y el control de sus vidas.
This article reviews the psychological assessment and treatment of
battered women and describes the psychological effects of partner violence in battered
women. We also review the most relevant themes of the research on partner violence,
because the problem of violence against women cannot be fully understood by focusing
exclusively on individual psychology. In the treatment program which our group has
developed there are three basic goals: 1) increasing the abused woman’s safety; 2)
helping them to regain some control over their lives; 3) healing the psychological impact
of abuse. Results of the group program indicated that battered women who participated in
the program reported significant reduction in posttraumatic stress disorder, depression,
anxiety and somatic symptoms, and increases in self-esteem, self-confidence and control
over their lives.
Correspondencia: Mª Pilar Matud. Facultad de Psicología.
Universidad de La Laguna. 38205 La Laguna, Tenerife. E-mail: pmatud@ull.es.
............ * Profesora titular del Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos. ** Licenciadas en Psicología. Alumnas de Tercer Ciclo del Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos. Miembros del equipo de investigación del proyecto "Diseño y validación de un programa de intervención psicológica con mujeres víctimas de maltrato por parte de su pareja". Plan Nacional de I + D + I. 1 Trabajo subvencionado por el Instituto de la Mujer. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales.
El maltrato a la mujer por su pareja es
una de las formas más comunes de violencia contra las mujeres, siendo más probable que
sufran ataques repetidos, lesiones, violaciones o que mueran que en el caso de ser
atacadas por otro tipo de agresores (Browne y Williams, 1993). Se trata de un fenómeno
global que se extiende por todos los países y afecta a las mujeres de todos los niveles
sociales, culturales y económicos y su impacto en la salud es tal que recientemente se
está considerando como un problema importante de salud pública (Fischbach y Herbert,
1997; Heise y García-Moreno, 2002; Roberts, Lawrence, Williams y Raphael, 1998). Además
de las lesiones físicas sufridas como consecuencia directa de las agresiones, tiene gran
impacto psicológico y también supone un factor de riesgo para la salud a largo plazo
(Koss, Koss y Woodruff, 1991).
Una persona que viva con alguien que abusa de ella física o
emocionalmente suele desarrollar una respuesta de estrés cuando es atacada. Si se repiten
los ataques o amenazas, desarrolla una serie de síntomas crónicos, siendo los más
prevalentes en las mujeres maltratadas por su pareja el trastorno de estrés
postraumático y depresión (Golding, 1999). Además, cuando la mujer es degradada y
ridiculizada por su pareja de forma repetida puede disminuir su autoestima y sentimiento
de autoeficacia (Orava, McLeod y Sharpe, 1996) e, incluso, puede llegar a pensar que
merece sus castigos y que es incapaz de cuidar de ella y de sus hijos/as, desarrollando
una gran inseguridad en sí misma (Matud, 2004a). También se ha encontrado que es posible
que desarrolle sentimientos de culpa, aislamiento social y dependencia emocional del
maltratador, junto con ansiedad y sintomatología somática (véase, por ejemplo,
Buchbinder y Eisikovits, 2003; Dutton y Painter, 1993; Echeburúa y Corral, 1998; Matud,
1999). Y aunque su frecuencia es menor, también se han descrito tendencias suicidas y
abuso de alcohol y/o drogas (Golding, 1999), así como de medicamentos, sobre todo
analgésicos y psicofármacos, en un intento de superar el malestar físico o emocional
generado por la situación vivida (Echeburúa y Corral, 1998). Dutton (1992), integrando
los trabajos teóricos, empíricos y clínicos, plantea que los efectos psicológicos del
maltrato como experiencia traumática incluyen un amplio rango de respuestas cognitivas,
conductuales, emocionales, interpersonales y físicas que pueden ser clasificadas en tres
grupos: 1) indicadores de disfunción o de malestar psicológico; 2) problemas de
relación; y 3) cambios en el esquema cognitivo.
El maltrato a la mujer por su pareja incluye conductas tales como
agresiones físicas (golpes, patadas, palizas ...); abuso psicológico (intimidación,
menosprecio, humillaciones ...); relaciones o conductas sexuales forzadas; y conductas de
control, tales como aislamiento, control de las actividades y restricciones en el acceso a
información y asistencia (Heise y García-Moreno, 2002). Aunque no todas las mujeres
sufren todos los tipos de abuso, es muy común que se den de forma conjunta y muchos
autores plantean el control y la dominación como una característica central de este tipo
de violencia. Así, Walker (1994) afirma que, generalmente, el abuso es parte de un
patrón de conducta obsesiva, más que una expresión de pérdida repentina de control y
Dutton (1992) destaca el control de la víctima como un rasgo central para considerar una
conducta como abuso.
A nivel social, la violencia del hombre contra la mujer es una
manifestación de la desigualdad de género y un mecanismo de subordinación de las
mujeres que sirve para reproducir y mantener el status quo de la dominación masculina y
la subordinación femenina (Koss et al., 1995). Muchos autores sitúan la violencia
marital dentro del contexto más amplio de la dominación masculina (Koss et al., 1995;
Lorente, 2001, Pérez del Campo, 1995) ya que la estructura económica y familiar es
jerárquica y está dominada por el hombre, lo que implica una distribución desigual del
poder. Desigualdad que impregna la construcción social del género y la sexualidad y que
afecta profundamente a las relaciones íntimas de mujeres y hombres, por lo que para
comprender la violencia de los hombres frente a las mujeres es necesario analizar las
desigualdades entre ambos. Como señala Pérez del Campo (1995), la ideología patriarcal
y las instituciones permiten al hombre usar la fuerza como un instrumento de control lo
que conlleva que no se denuncie el abuso y que, cuando se hace, se deje en muchos casos en
total impunidad a los agresores y en la más completa indefensión a la víctima. Porque
no se puede olvidar que varias de las mujeres que han muerto en nuestro país a manos de
sus parejas o ex parejas habían sido amenazadas durante años, y estos hechos habían
sido denunciados en más de una ocasión.
Las normas y las expectativas culturales juegan papeles muy importantes
en la configuración y la promoción de la violencia del hombre contra la mujer,
minimizando u ocultando sus efectos dañinos e impidiendo el diseño de políticas y
programas efectivos para la erradicación de tal violencia (Koss et al., 1995). Así, son
muchos los mitos en torno a la mujer maltratada, mitos que no solo perpetúan la violencia
sino que niegan la asistencia a sus víctimas, ya que muchas veces se duda que exista el
maltrato, se minimizan sus efectos, cuando no se exculpa al agresor o se culpabiliza a la
víctima. Se trata de creencias que han sido y son mantenidas aún por muchas personas,
incluso profesionales de la psicología, ya que solo en las últimas décadas se ha
estudiado el maltrato a la mujer, estudios que son mucho más recientes en nuestro país.
Dado que consideramos que es fundamental el conocimiento del fenómeno antes de realizar
cualquier intervención psicológica, y que un tratamiento psicológico que se centre
únicamente en el control de los síntomas de la mujer maltratada resulta claramente
insuficiente a medio y largo plazo, a continuación revisaremos brevemente las
características que consideramos más relevantes y útiles en la intervención
psicológica.
Tradicionalmente ha sido ignorado, cuando no tolerado e incluso
"recomendado", por lo cual no debe sorprendernos el alto arraigo de su práctica
y tolerancia en la población. Así, como señala Pérez del Campo (1995), el Código de
Napoleón, en el que se inspiró nuestro Código Civil, legitimaba la inferioridad de la
mujer, condenándolas a la dependencia y supeditación del hombre. Hasta muy recientemente
se ha mantenido oculto, ya que se consideraba como un fenómeno "privado" o
incluso "normal" del que la mujer incluso tenía que avergonzarse y, aunque en
los últimos años la situación está cambiando en algunos países, aún se sigue
ocultando en gran parte de los casos, por lo que es difícil conocer su incidencia y
prevalencia. Römkens (1997), tras analizar y comparar los datos de diversos estudios,
estimó que al menos el 10% de las mujeres habrá sufrido en alguna ocasión agresiones
físicas graves y repetidas por parte de su pareja. Y en 48 encuestas realizadas en
diversos países se encontró que entre el 10 y el 69% de las mujeres habían sido
agredidas físicamente por su pareja en algún momento de su vida (Heise y García-Moreno,
2002). Respecto a los datos de España, en una encuesta a mujeres de todo el Estado
español se encontró que el 9,2% de las mujeres mayores de 18 años sufría violencia en
sus relaciones de pareja (Alberdi y Matas, 2002).
Generalmente, los abusos comienzan en los primeros años de la
relación de pareja, aunque en algunos casos se dan ya desde el noviazgo (Amor,
Echeburúa, Corral, Zubizarreta y Sarasua, 2002; Fontanil et al., 2002; Matud, en prensa),
y su frecuencia e intensidad suele ir aumentando con el paso del tiempo, aunque no en
todos los casos parece darse esta "escalada" de violencia. Un aspecto importante
a tener en cuenta es que, generalmente o al menos en los primeros tiempos de relación, la
violencia no es constante, sino que se da por ciclos o bien se alternan las fases de
agresión con las de cariño, siguiendo típicamente el tratamiento positivo a la
finalización del negativo (Dutton y Painter, 1993). Walker (1979) ha descrito un
"ciclo de la violencia" en el cual se dan tres fases, que pueden ser variables
en cuanto a la intensidad y duración, tanto en diferentes parejas como en la misma: la
primera fase, denominada de acumulación de la tensión, se caracteriza por
pequeños incidentes que llevan a un incremento de la tensión entre la pareja. Esta
tensión acumulada da lugar a una explosión de violencia de mayor o menor gravedad; es la
segunda fase o episodio agudo. Inmediatamente tras ésta viene la tercera fase, que
también se ha denominado de calma o de Luna de miel, en la que el agresor
se muestra muy cariñoso, pidiendo perdón a la mujer y prometiéndole que nunca más
volverá a ocurrir. Pero al poco tiempo vuelve a aumentar la tensión y a repetirse el
ciclo. Como señalan Zubizarreta et al. (1994), en este ciclo el castigo (la agresión del
hombre) se asocia a un refuerzo inmediato (la expresión de arrepentimiento y ternura) y a
un potencial refuerzo demorado (la posibilidad de un cambio conductual en el hombre). Pero
con el paso del tiempo, el maltrato es cada vez más frecuente y severo, disminuye la fase
de arrepentimiento y cariño y aumenta la probabilidad de que se cronifiquen las
consecuencias psicológicas del abuso.
Tampoco es infrecuente el maltrato del marido a su mujer embarazada,
con el consiguiente aumento del riesgo para la mujer y el niño. Y también es probable
que el hombre que golpee a su esposa agreda a sus hijos/as, si bien las tasas de
coocurrencia de tales agresiones varía si se trata de muestras comunitarias o clínicas.
Aunque en las primeras las tasas se sitúan en torno al 6% (Appel y Holden, 1998) en las
segundas se estima en torno al 40%. Además del impacto que tiene en la salud de los/as
hijos/as (se ha estimado que la probabilidad de desarrollar problemas clínicos es entre
dos y cuatro veces mayor que en los/as hijos/as de las familias sin violencia), algunos
autores han planteado que parece darse una transmisión intergeneracional de la violencia.
Aunque la asociación es entre débil y moderada (Stith et al., 2000) se ha encontrado que
es más probable que un hombre que haya sido víctima o testigo de violencia en su familia
de origen sea violento y se convierta en agresor de su pareja, y algunas mujeres
maltratadas por su pareja también han sido testigos o víctimas de maltrato en su familia
de origen. Pese a que no están claras las vías de transmisión, los factores de riesgo
parecen ser, además del modelado directo, el desarrollo desde la infancia de una serie de
alteraciones psicológicas, las cuales son a su vez factor de riesgo de agresión a la
mujer.
Otra de las características del maltrato es que pese a su frecuencia y
gravedad, la mayor parte de las mujeres (entre el 40 y el 89%) permanecen con su pareja
durante muchos años y, en algunos casos, vuelven con ellas aunque hayan sido capaces de
abandonarlas temporalmente. Se trata de un fenómeno controvertido que, como señalan
Echeburúa, Amor y Corral (2002), está condicionado por múltiples factores
socieconómicos, emocionales y psicopatológicos. Aunque se da gran variabilidad en el
tiempo de permanencia en la relación, la media suele ser superior a los 10 años. En un
estudio realizado en Asturias se encontró que la media fue de 14,1 años (Fontanil et
al., 2002) y en otro realizado en Canarias la media era algo menor: 11,5 años, aunque el
rango oscilaba entre menos de doce meses y 43 años (Matud, en prensa). En este último
estudio, realizado con 240 mujeres que habían sido o eran maltratadas por su pareja, se
encontró que, aunque había una gran variabilidad en la edad de comienzo de la relación
con la pareja que les maltrataría (el rango oscilaba entre 11 y 50 años), la mitad de
las mujeres habían comenzado tal relación antes de los 21 años, y el 77% antes de los
27. El rango de edad en que las mujeres comenzaron a sufrir los abusos oscilaba entre 13 y
54 años, aunque la mitad ya había sido maltratada antes de los 23 y solo el 10% de las
mujeres comenzó a sufrir abusos de su pareja a partir de los 33 años. Y pese a que
muchas personas sostienen la "creencia" de que la mujer maltratada se
caracteriza por tener relaciones con distintas parejas que abusan de ella (lo que la hace
"sospechosa"), se encontró que en algo más de la mitad de los casos (el 54,5%)
se trataba de la primera pareja; el 34% había tenido una o más relaciones de pareja
anteriores, pero no había sufrido maltrato, y únicamente el 11,6% habían tenido
relaciones anteriores en las que habían sufrido abusos de su pareja.
PERFIL DEL AGRESOR
Aunque no se han encontrado que la mujeres maltratadas por su pareja
tengan características psicológicas comunes previas a los abusos de su pareja, sí
parece darse una serie de variables comunes en los agresores, lo que ha llevado al
establecimiento de diferentes "tipologías" de agresores. Pese a que no existe
unanimidad entre los autores, generalmente se distinguen dos o tres tipos. Así, por
ejemplo, Dutton y Golant (1997) distinguen tres tipos generales de agresores: 1) los
psicopáticos; 2) los hipercontrolados, cuyo rasgo más distintivo es el distanciamiento
emocional, presentando un perfil de evitación y agresión pasiva; y 3) los
cíclicos/emocionalmente inestables, que se caracterizan por cometer actos de violencia de
forma esporádica y únicamente son violentos con su pareja. Holtzworth-Munroe y Stuart
(1994), tras una revisión de los trabajos publicados sobre tipologías de agresores
propusieron también tres tipos: solo familiares, bordeline/disfóricos y
antisociales-violentos, si bien en trabajos posteriores plantean que quizá se de cierto
solapamiento entre estos dos últimos grupos Holtzworth-Munroe, Meehan, Herron, Rehman y
Stuart (2003).
Pero, más allá de las tipologías, y aunque existe gran
heterogeneidad, se ha encontrado que los hombres que abusan de sus parejas, comparados con
los que no lo hacen, tienen niveles más altos de ira y hostilidad. También se han citado
otras características tales como baja autoestima, impulsividad, déficit de las
habilidades de afrontamiento, tendencia a las rumiaciones, ansiedad, depresión y otras
alteraciones emocionales, así como actitudes de rol más tradicionales y mayor
posesividad y celos. Y es más probable que tengan historia de abuso de alcohol y/o de
drogas y de violencia en su familia de origen (Dutton, 1999; Fernández-Montalvo y
Echeburúa, 1997; Maiuro, Cahn, Vitaliano, Wagner y Zegree, 1998; Medina, 1994).
Pero, como afirman Unger y Crawford (1992), estas características,
aunque están relacionadas con el abuso físico no se puede asumir que lo causen, si bien
algunas pueden actuar como variables mediadoras. Por ejemplo, la baja autoestima y la
carencia de habilidades de afrontamiento pueden llevar a un hombre a beber y a golpear. Y
aunque el consumo de alcohol está asociado a mayor incidencia, frecuencia y gravedad del
maltrato a la pareja, la relación no es directa (Hutchison, 1999). Según algunos
autores, el matrimonio podría ser para el hombre como una "licencia" para
golpear, aunque las mujeres no responden al vínculo matrimonial de ese modo (Berk,
Fenstermakerm, Loseke y Rauma, 1983). En esta misma línea, se ha sugerido que el hombre
puede usar el alcohol como una excusa para golpear a su mujer, disminuyendo así su
responsabilidad porque "no puede controlarse cuando ha bebido" (Unger y
Crawford, 1992).
Adams (1988, tomado de Suárez, 1994) presenta un perfil del agresor
destinado a que los funcionarios del sistema judicial estén más informados y sean menos
vulnerables a sus manipulaciones, que resume muchas de las características citadas por
diversos autores: 1) Discrepancias entre el comportamiento en público y en privado,
presentando una imagen pública amistosa y de preocupación por los demás, mientras que
la mujer puede aparecer alterada, lo que puede generar que el agresor tenga más
credibilidad que la mujer ante los demás. 2) Minimizan y niegan su violencia. 3) Culpar a
los demás, no responsabilizándose de su propia violencia. 4) Conductas para controlar,
ya que junto con el maltrato físico, el abuso incluye una serie de conductas para la
coerción y el control. 5) Celos y actitudes posesivas. 6) Manipulación de los/as
hijos/as, que utilizan como forma de acceso y manipulación, especialmente en los casos de
separación. 7) Abusos de sustancias. 8) Resistencia al cambio, careciendo la mayor parte
de los agresores de motivación interna para buscar asistencia o para cambiar su
comportamiento.
Algunos autores (Medina, 1994; Pérez del Campo, 1995) destacan la
relevancia de los valores culturales tradicionales asociados a la virilidad en la
conformación del hombre violento, considerándolo como una persona cuyos ideales son la
fortaleza, la autosuficiencia, la racionalidad y el control del entorno que le rodea,
cualidades que considera masculinas y superiores y contrapone a las opuestas que serían
femeninas e inferiores. Y no dudan en utilizar la violencia para recuperar el control
perdido en el único lugar donde puede mostrarse superior, su propio hogar.
EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
El conocimiento de todos estos factores es imprescindible en la
intervención psicológica con mujeres maltratadas por su pareja ya que, como señalan
Goodman, Koss, Fitzgerald, Russo y Keita (1993), el problema de la violencia contra las
mujeres no puede ser comprendido centrándose exclusivamente en la psicología del
individuo. Otro aspecto a destacar es la necesidad de trabajar dentro de un equipo
multidisciplinar, donde se pueda dar respuesta a las necesidades de tipo legal, laboral y
social que tan frecuentes son en estas mujeres y que también van a influir en su
recuperación. Pero, centrándonos únicamente en los aspectos psicológicos, a
continuación revisaremos brevemente las características de la evaluación y de la
intervención que consideramos más relevantes.
El primer paso de la evaluación psicológica es el acordar con la
mujer el consentimiento informado. Es importante que la mujer comprenda por qué es
importante la evaluación, qué tipo de información se va a recoger y la medida en que
otras personas tienen o pueden tener acceso a dicha información. Dadas las implicaciones
legales del maltrato a la mujer, debe saber que los datos obtenidos pueden o deben tener
tratamiento jurídico. También es importante tener en cuenta que en la evaluación, al
contar su historia, la mujer puede reexperimentar el miedo y el dolor emocional asociado
con el incidente, especialmente si ha ocurrido hace muchos años (Walker, 1994). Como
señala esta autora es importante que se sea sensible a estas emociones y se proporcione
un encuentro terapéutico que facilite la comprensión y la curación, a la vez que se
está recogiendo la información.
A la hora de evaluar y planificar la intervención psicológica parece
especialmente adecuado el modelo de respuesta ante el maltrato propuesto por Dutton
(1992), quien plantea la necesidad de analizar los siguientes componentes: 1) el tipo y
patrón de violencia, abuso y control; 2) los efectos psicológicos del abuso; 3) las
estrategias de las mujeres maltratadas para escapar, evitar y/o sobrevivir al abuso; 4)
los factores que median tanto las respuestas al abuso como las estrategias para sobrevivir
a éste. Todo ello analizado dentro del contexto social, cultural, político y económico.
Como señala esta autora, para comprender los efectos psicológicos del
abuso es necesario analizar el tipo y patrón de abusos del agresor. Este análisis va
más allá de la simple descripción de los actos de violencia, ya que la comprensión de
la experiencia de la mujer maltratada implica también conocer el sentido que para ella
tiene el contexto en que se da la violencia. Así, es importante tener en cuenta que
algunas conductas no violentas pueden tener las mismas propiedades que las violentas en
cuanto al control de la víctima se refiere, en la medida en que anteriormente se han
asociado con violencia. Así, por ejemplo, el tono de voz, determinadas miradas, la
ingesta de alcohol… pueden adquirir propiedades similares a la conducta agresiva.
Al evaluar los efectos psicológicos de la violencia, abuso y control
es necesario tener en cuenta: 1) los cambios cognitivos, ya sea de los esquemas
cognitivos, las expectativas, las atribuciones, percepciones o la autoestima de la mujer
maltratada; 2) los indicadores de malestar o disfunción psicológica (por ejemplo, los
miedos, la ira, la depresión, el abuso de sustancias…); 3) los problemas de
relación con otras personas distintas al agresor, tales como problemas de confianza en
los demás, miedo a la intimidad… Como afirma Dutton, todas estas respuestas deben
ser inicialmente consideradas como respuesta al trauma, sin asumir psicopatología
anterior, siendo una hipótesis de trabajo que se puede poner a prueba a lo largo de la
intervención.
Dentro de los factores que influyen o median tanto los efectos
psicológicos del abuso como los intentos de las mujeres para evitar y escapar del abuso y
protegerse a sí misma y a sus hijos/as, Dutton incluye:1) la respuesta institucional que,
si es positiva puede no solo ayudar a la mujer maltratada a evitar la violencia en el
futuro, sino que incluso puede mediar la gravedad de sus efectos, pero que si es negativa
puede generar victimización secundaria; 2) las potencialidades y puntos fuertes de la
mujer, que pueden ser desde la confianza en sí misma para encontrar soluciones al
problema hasta creer en su derecho de vivir libre de violencia, pasando por la
determinación en lograr sus metas, el conocimiento del abuso y sus efectos, sus
capacidades organizativas, sociales, ocupacionales... Como señala Dutton, la evaluación,
validación, y fomento de estas capacidades puede facilitar en gran medida los intentos de
la mujer maltratada para protegerse y evitar violencia futura; 3) los recursos materiales
y el apoyo social, que pueden tener un importante efecto en la capacidad de la mujer para
responder de forma efectiva ante la violencia; 4) los factores históricos, de aprendizaje
y de salud física, tales como la socialización rígida en los roles de género;
victimizaciones anteriores u otros traumas sufridos en la infancia que pueden aumentar la
vulnerabilidad de la mujer y propiciar que victimizaciones posteriores tengan efectos más
negativos; o las limitaciones o discapacidades físicas; 5) la presencia de estresores
actuales adicionales al maltrato de la pareja, que pueden influir tanto en la reacción
psicológica de la mujer maltratada como en sus esfuerzos por responder a éste; 6) los
aspectos positivos y negativos de la relación con la pareja que percibe la mujer
maltratada, ya que es importante conocer estas percepciones para comprender su conducta
dentro de la situación de abuso.
En cuanto a las técnicas de evaluación, las más utilizadas
han sido las entrevistas y los cuestionarios, recomendándose una evaluación
multimétodo. Se han utilizado tanto entrevistas no estructuradas como estructuradas,
siendo más adecuadas las primeras al comienzo de la evaluación, ya que permiten que la
mujer exprese su historia tal como desea. En esta evaluación se recomienda una escucha
activa, empática, que proporcione validación de la experiencia de la mujer, y en la cual
no se la juzgue, interprete ni aconseje (Dutton, 1992; Walker, 1994). Las entrevistas
estructuradas permiten obtener información más específica, tanto del abuso, como de
todas aquellas áreas que es importante evaluar pero a las que la mujer no se ha referido
o no ha precisado en la evaluación inicial. Walker (1994) plantea que es útil recoger la
descripción de episodios de abuso concretos, tales como el más reciente, el peor y el
primero y Dutton (1992) recomienda preguntas específicas y directas para reducir lo más
posible la minimización del abuso.
Aunque en la mayoría no se ha analizado su eficacia, son varios los tratamientos
que se han llevado a cabo con las mujeres maltratadas. Lundy y Grossman (2001), citan más
de 16 modelos en su trabajo de revisión de las investigaciones y de la práctica
clínicas con mujeres maltratadas. En todo caso, es importante destacar que no todo tipo
de terapias es adecuado. Como señala Walker (1994), la psicoterapia tradicional deberá
modificarse de modo que tenga en cuenta el impacto específico del trauma y la respuesta
idiosincrática de la mujer. Esta psicoterapeuta, con más de 20 años de experiencia con
mujeres víctimas de maltrato, en su libro Abused women and survivor therapy
compila una serie de estrategias de intervención, cuyos orígenes están en la teoría
feminista y en la terapia del trauma, que considera forman una nueva intervención y
denomina Survivor therapy. Los principios más relevantes son la seguridad de la
mujer, su empoderamiento, la validación de sus experiencias, el énfasis en sus puntos
fuertes, la educación, la diversificación de sus alternativas, el restaurar la claridad
en sus juicios, la comprensión de la opresión y que la mujer tome sus propias
decisiones. También incluye el tratamiento de los síntomas producidos por el abuso
mediante técnicas tomadas de otras terapias, especialmente del enfoque
cognitivo-conductual, aunque reconoce que pueden ser útiles otras técnicas cuando los
tratamientos son grupales o si el impacto es muy grave.
Nuestro equipo lleva varios años diseñando y validando técnicas de
evaluación y programas de intervención con mujeres maltratadas por su pareja. Nuestro
acercamiento, además de tener en cuenta los datos sobre el impacto psicológico que el
maltrato tiene en la mujer así como de las circunstancias sociales y la dinámica de la
violencia que hemos ido obteniendo a lo largo de estos años de investigaciones, se basa
en las revisiones bibliográficas del área, así como en las experiencias de otros grupos
de investigación españoles, sobre todo los de Echeburúa y colaboradores (véase, por
ejemplo, Echeburúa y Corral,1998; o Echeburúa, Corral, Sarasúa y Zubizarreta, 1996).
Aunque se trata de un programa un tanto ecléctico, predomina la aplicación de técnicas
cognitivo-conductuales, ya que son las más recomendadas en los diferentes estudios, pero
también incorpora muchos de los principios y estrategias generadas desde la perspectiva
socio-estructural del maltrato a la mujer. Consideramos que, sin obviar la relevancia del
tratamiento directo de los síntomas de la mujer maltratada, es necesaria una
aproximación integral en la que se tenga en cuenta, además del contexto social y
cultural, los factores que median la respuesta de la mujer ante el abuso. Es un
planteamiento que, centrado en el desarrollo de las potencialidades de la mujer, tiene
como meta final el ayudarle a que recupere el control de su propia vida.
Los objetivos planteados en el programa de intervención son los
siguientes: 1) Aumentar la seguridad de la mujer maltratada, ya que no se puede olvidar el
peligro físico en el que viven inmersas estas mujeres. 2) Reducir y/o eliminar sus
síntomas. 3) Aumentar su autoestima y seguridad en sí misma; 4) Aprender y/o mejorar los
estilos de afrontamiento, de solución de problemas y de toma de decisiones. 5) Fomentar
una comunicación y habilidades sociales adecuadas. 6) Modificar las creencias
tradicionales acerca de los roles de género y las actitudes sexistas. Aunque estos
objetivos se modifican y/o adaptan en función de la problemática y la situación
concreta de la mujer, lo que se pretende con ellos es conseguir normalizar la experiencia
de la mujer y fomentar su independencia, recuperando así el control de su vida y dándole
estrategias que la sitúen en una posición de mayor poder y confianza en sí misma.
Para poder alcanzar estas metas, la psicología cuenta con una serie de
técnicas y estrategias. Las que se han mostrado más efectivas para las mujeres
maltratadas y que utilizamos habitualmente son, entre otras, las siguientes: a)
estrategias para el control de la ansiedad (respiración profunda, relajación muscular
progresiva,…); b) técnicas cognitivas para identificar y modificar los posibles
pensamientos distorsionados, tales como reestructuración cognitiva, parada de
pensamiento…;c) entrenamiento en habilidades sociales; d) inoculación de estrés,
que utilizamos con aquellas mujeres que presentan estrés postraumático; e) entrenamiento
en solución de problemas. Además, es muy importante la inclusión de un componente
educativo en el que se aborden las creencias tradicionales sobre el maltrato a la mujer y
las actitudes sexistas.
El acercamiento terapéutico propuesto puede ser llevado a cabo tanto
de forma individual como grupal, y también pueden combinarse ambas modalidades, lo que
hacemos en función de las necesidades de cada mujer. Aunque se opte por el acercamiento
grupal, la mujer asiste a sesiones individuales previas, en las que se realiza la
evaluación inicial. En ésta utilizamos una entrevista semiestructurada elaborada por
Matud (1999) en la que se exploran los aspectos más relevantes relacionados con los
abusos, tanto actuales como históricos, así como las respuestas de las mujeres. También
usamos diversos test que nos permiten evaluar, además de la presencia de estrés
postraumático y sintomatología depresiva, somática y de ansiedad, los abusos concretos
a los que la mujer ha estado sometida, su apoyo social, autoestima y seguridad en sí
misma, así como su forma típica de hacer frente al maltrato de su pareja y los
estresores actuales. Dicha evaluación no sólo nos permite recoger los datos necesarios
para la intervención y generar un clima de confianza y respeto, sino que también se
obtiene un efecto terapéutico de expresión emocional y de validación de la experiencia
de la mujer ya que, durante la misma, aún siendo una entrevista con algunas partes muy
estructuradas, se permite y fomenta que la mujer exprese sus vivencias, temores, problemas
y deseos.
La intervención grupal se realiza en pequeño grupo. Consta de diez
sesiones de una duración mínima de dos horas y, aunque cada una de las sesiones está
muy estructurada, puede y debe ser adaptada en función de las necesidades individuales
y/o del grupo. En cada sesión se plantea uno o más objetivos, aunque muchos de ellos se
persiguen en más de una, puesto que es necesario que los contenidos se asimilen de forma
paulatina y lleguen a formar parte del repertorio habitual de conductas de las
participantes. Además, en todas sesiones se propone alguna tarea para realizar en casa,
con el objetivo de que las mujeres puedan asimilar y consolidar los contenidos de cada una
de las sesiones. La intervención grupal tiene la ventaja adicional de proporcionar a las
mujeres maltratadas la posibilidad de validar sus propias experiencias y de proveerles
apoyo social. Además, el hecho de que se compartan diferentes experiencias en el grupo
les da la posibilidad de aprender distintas estrategias y de desdramatizar su propia
situación, ayudándoles a comprender que no es un problema individual, que no son las
responsables de la situación vivida y que su situación puede ser superada. Nuestro grupo
lleva diseñando y validando este tipo de intervención más de dos años. Se ha puesto en
práctica por diversas terapeutas en cuatro centros públicos y se ha aplicado a varios
grupos de mujeres maltratadas por su pareja. Aunque el análisis de la eficacia a largo
plazo solo se ha realizado con doce mujeres, en las que hemos encontrado que la mejoría
se mantiene a los 12 meses tras el tratamiento, los datos recogidos inmediatamente tras la
intervención han mostrado la eficacia del programa en la reducción significativa (o
incluso la eliminación en algunos casos) del estrés postraumático, de la indefensión y
de la sintomatología depresiva, somática y de ansiedad. Además, las mujeres han
aumentado su autoestima y seguridad en sí mismas (Matud, 2004b).
Finalmente, queremos destacar que este programa de intervención ha
sido diseñado para mujeres maltratadas que acuden en búsqueda de ayuda profesional a
diferentes servicios especializados de atención a la mujer. No se trata, pues, de una
intervención "en crisis", sino que se ha aplicado mayoritariamente con mujeres
que están, o bien en proceso de separación del agresor, o ya separadas, pero en las que
los efectos psicológicos del maltrato aún persisten, si bien en algunos casos las
mujeres aún conviven con la pareja que abusa de ellas. Y en la intervención psicológica
a aplicar es muy importante tener en cuenta las circunstancias particulares en las que se
encuentra la mujer, para garantizarles así las estrategias que se ajusten a su caso. Por
ejemplo, si continúan con el agresor o si se encuentran en situación de peligro, es
fundamental hacer hincapié en las medidas de seguridad (informarle de qué pasos debe
seguir ante un ataque, a qué lugares puede acudir a solicitar ayuda,…), en los
riesgos que corre, etc. Así mismo, debemos señalar que en estos casos la intervención
es más compleja, porque algunas de las estrategias que se trabajan con la mujer pueden
tener una utilidad muy limitada ante el control ejercido por el maltratador.
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martes, 5 de agosto de 2014
IV/V Acerca de intervención psicológica con mujeres maltratadas por su pareja
III/V Acerca de Autoinculpación en mujeres que sufren maltrato por parte de su pareja
HACIA UN PROTOCOLO PARA VÍCTIMAS DE ABUSOS
Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría
versión impresa ISSN 0211-5735
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. v.26 n.1 Madrid ene.-mar. 2006
http://dx.doi.org/10.4321/S0211-57352006000100005
Autoinculpación en mujeres que sufren maltrato por parte de su pareja. Factores implicados
Selfblame in women battered by their partners. Implied factors
Cristina Polo Usaola1, Marisa López Gironés2, Daniel Olivares Zarco3, Antonio Escudero Nafs4, Beatriz Rodríguez Vega5, Alberto Fernández Liria6
1 Psiquiatra. Centro Salud Mental de Hortaleza. Madrid
2 Psicóloga. Centro Salud Mental de Hortaleza. Madrid
3 Psiquiatra. Hospital Universitario de Guadalajara
4 Psiquiatra. Centro Salud Mental Majadahonda. Madrid
5 Psiquiatra. Hospital Universitario La Paz. Madrid
6 Psiquiatra. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá. Madrid
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Este trabajo tiene como objetivos estudiar el tipo de atribución de responsabilidad que realizan las mujeres que sufren maltrato físico por parte de su pareja y la relación entre el tipo de atribución con otros tipos de abuso en la infancia y otras variables. La muestra incluye 134 mujeres consultantes de tres Centros de salud Mental en las que se detectó abuso físico de su pareja. Los resultados señalan que un 37,3% pensaban que ellas habían sido fundamentalmente las responsables del abuso; 47,6% pensaban que la responsabilidad era fundamentalmente de sus parejas y 15,1% que era una responsabilidad compartida. Dentro de las que se autoinculparon, 32,6% pensaban que la culpa era de tipo caracterial y 67,4% conductual. Este grupo presentaba más antecedentes de intentos de suicidio, mayor índice de separaciones en la infancia y mayor frecuencia de abuso físico infantil. En análisis multivariante con regresión logística la única variable predictora fue haber sufrido maltrato del padre en la infancia. Se discuten otros hallazgos.
Palabras clave: mujeres maltratadas, atribución, autoinculpación, maltrato infantil.
ABSTRACT
The objective is to study the type of attribution of responsibility with women battered by their partners, and the relationship between the type of attribution with other types of abuse in infancy. The sample includes 134 women attending three Mental Health Centers in whom physical abuse by their partners was detected using specific questionnaires. Results: We detected that 37,3% of women though they were mainly responsible; 47.6% though the responsibility was basically their partners and 15.1% though it was a shared responsibility. Within the women that blamed themselves, 32.6% believed their character was to blame and 67.4% thought it because of their behavior. Women that blamed themselves had the following characteristics: more suicide attempts, greater number of divorces in infancy and a higher frequency of physical abuse in infancy. The only predictive variable with multivariate analysis with logistic regression, was having suffered abuse by the father during infancy. Other findings are discussed.
Key words: battered women, attribution, self-blame, childhood abuse, health mental center.
Introducción
El maltrato a la mujer por parte de su pareja es un tema de interés creciente en el mundo sanitario. Son ampliamente conocidas las consecuencias para la salud física y psíquica de la mujer y su entorno familiar que este fenómeno tiene. En nuestro medio se han descrito diversas herramientas útiles para la evaluación psicológica y el abordaje de la mujer maltratada (1,2). En la práctica clínica, una pregunta frecuente entre los profesionales que trabajamos en este campo tiene que ver con el mantenimiento del maltrato. Para explicar este hecho se han formulado distintas teorías. Lorente Acosta (3) afirma que hay que conocer las características del síndrome de agresión a la mujer para poder comprender los efectos y causas del mismo y ver así las diferencias con otras situaciones de violencia interpersonal. En este sentido tiene especial interés el estudio del ya muy conocido "ciclo de la violencia". El hecho de que tras el episodio de agresión suceda la llamada "fase de luna de miel", causa un efecto descrito como especialmente seductor en una mujer que habitualmente carece de apoyos. A medida que la agresión va quedando atrás, las explicaciones del hombre y las justificaciones de la mujer van tomando fuerza.
La teoría de la atribución, clásicamente usada en la depresión (4,5), también se ha utilizado para intentar ayudar a esclarecer este fenómeno. De acuerdo con esta teoría, los seres humanos tenemos la necesidad de atribuir un significado a lo que nos sucede con el fin de poder tener un control sobre ello. La necesidad de explicaciones causales surge, sobre todo, si ocurren acontecimientos traumáticos, como es el caso de personas victimas de accidentes, agresiones, enfermedades graves o incurables, etc (6). Estas atribuciones influyen en cómo las personas sienten, piensan y se comportan. Se ha argumentado que determinadas formas de atribución conducen con más facilidad al ajuste personal y social en situaciones de adversidad. Por ejemplo, en el clásico estudio realizado por Bulman y Wortman (7) en el que se estudiaron a víctimas de accidentes con graves lesiones medulares, se observó que tenían mejor ajuste los pacientes que tendían a culparse a ellos mismos por el accidente y los que se consideraban menos capaces de prevenirlo. En otro estudio, Brewin (6) estudió las atribuciones de pacientes que habían tenido accidentes de trabajo y habían tenido como consecuencia fracturas leves. Las personas que tuvieron mejor pronóstico y se incorporaron antes al trabajo fueron aquellas que se sintieron responsables del accidente.
Entre los investigadores de situaciones de violencia, el estudio de la autoinculpación también ha tenido un interés considerable. En casos de violación, se ha observado que la autoinculpación es una reacción común (8); sin embargo, en los estudios realizados sobre procesos atribucionales en violencia a la mujer por parte de su pareja, los resultados no son uniformes y la incidencia de autoinculpación observada es variable. Se ha sugerido que la alta incidencia de autoinculpación en las víctimas de violación puede deberse al hecho de que suele ocurrir solamente una vez. En el caso de la violencia en la pareja, la violencia tiende a repetirse y esto puede conducir a cambios en las atribuciones de culpa a lo largo del tiempo. Así, los sentimientos de autoinculpación serían más frecuentes al inicio de la relación (9).
Hay varias teorías que intentan explicar el fenómeno de la autoinculpación en el maltrato(10): Algunos autores explican que ésta refleja cómo internalizan las víctimas las reacciones negativas, que han sido expresadas por la sociedad con relación a estos fenómenos. También se ha argumentado que en el tipo de atribución influye que el abuso ocurre en el contexto de una explotación psicológica, donde los abusadores usan su poder para manipular la percepción de realidad de las víctimas. Es posible que un soporte social positivo ayude a cambiar estas percepciones. Si comparamos con víctimas de otros tipos, las investigaciones hechas en víctimas de crímenes violentos o de violaciones, aportan resultados en los que la mayoría de las mujeres tienden a culparse a sí mismas de su victimización. Esta tendencia se piensa que es un mecanismo que contribuye al ajuste positivo de las víctimas para restaurar su sensación de control sobre el entorno (11). En el caso de las mujeres maltratadas por su pareja, las características son distintas: hay que recordar que la agresión se produce en el seno de una relación de pareja, en muchas ocasiones no se limita a un solo episodio y tiene dinámicas particulares y diferentes a las que se producen en violencias efectuadas por extraños.
Algunos autores (8) distinguen dos tipos de autoinculpación: "conductual" y "caracterial". La primera hace relación a la culpa que aparece cuando una persona siente que son sus conductas, los actos que realiza o los que omite, los que producen el acto violento. El tipo de culpa "caracterial" hace referencia al fenómeno que aparece cuando las víctimas se sienten culpables por su forma de ser, por rasgos de su carácter. Es un tipo de culpa más relacionado con la autoestima. En el caso de las víctimas de violación, la culpa atribuida a la conducta es más frecuente. En un conocido estudio hecho entre 335 mujeres, atendidas en centros de asistencia a mujeres violadas, se encontró que el porcentaje de mujeres que se sentían culpables por haber sido violadas era de un 74%. De ellas, el 69% atribuían la culpa a su comportamiento y el 19% a su carácter (8). Uno de los motivos que se ha argumentado para el hecho de que las víctimas de violación presenten un sentimiento de culpa relacionado con su conducta es, que este tipo de culpabilización suele surgir cuando los hechos ocurren en una sola ocasión. Como ya se expuso anteriormente, este motivo también se ha argumentado para justificar que la culpa sea más frecuente en víctimas de violación que en maltrato. Parece que el ser objeto de violencia de modo reiterado está relacionado con la autoinculpación atribuida al propio carácter.
Desde otra perspectiva, Eisikovits (12) en un trabajo realizado con metodología cualitativa, señala que existen dos direcciones distintas en la investigación de sentimientos de culpa en situaciones de maltrato. La primera intenta diferenciar -desde un punto de vista fenomenológico y teórico-entre culpa y vergüenza. Considera que la culpa está más orientada hacia conductas específicas y que necesita reparación, mientras que la vergüenza es un sentimiento más generalizado, menos limitado a situaciones concretas y más orientado hacia uno mismo "como un todo". La segunda aproximación ignora la distinción entre verguenza y culpa. Esta perspectiva señala que es difícil definir la culpa apartada de la vergüenza porque a menudo se solapan y las personas tienden a experimentarlas concomitantemente.
Centrándonos en nuestro estudio, nuestro interés es estudiar el tipo de atribución causal, especialmente autoinculpación, que la mujer realiza cuando es víctima de una relación violenta por parte de su pareja y la relación entre el tipo de atribución con algunas experiencias relacionales infantiles y características clínicas. Existen numerosos trabajos que encuentran relación entre haber sufrido abuso sexual en la infancia y sufrir en la edad adulta mayor frecuencia de agresiones sexuales y agresiones físicas de la pareja (13-20). Sin embargo, son escasos los estudios y no conocemos ninguno en nuestro medio, que estudien la relación entre el tipo de atribución y haber sufrido abuso en la infancia.
Partimos de la idea de que haber sufrido experiencias infantiles de abuso supone un factor de riesgo para que las mujeres que sufran abuso físico en edad adulta se culpabilicen por el mismo. Es conocido que cuando un niño sufre agresiones de alguien a quien ama, una posible organización de estas experiencias es la negación del daño o la autoculpabilización por la agresión. Este sentimiento de culpa ante los abusos sufridos puede acompañar a estas personas a lo largo de su existencia, y provocar que se justifiquen las agresiones de los demás (21). Nos interesa también si determinadas características de los agresores, estudiadas desde la perspectiva de las mujeres, influyen en el tipo de atribución que ellas realizan. Aunque no hemos encontrado estudios en esta línea, pensamos que algunos antecedentes de los agresores pueden influir en que la mujer tienda a desresponsabilizarles de su agresión.
Teniendo en cuenta que el trabajo que estamos realizando transcurre en un medio clínico, nuestro interés también incluía estudiar la relación entre el tipo de atribución y algunas características clínicas. En algunos estudios se ha observado que las mujeres que se culpan por una relación violenta, presentan con mayor frecuencia diagnóstico de depresión (22).
Considerando estos antecedentes, los OBJETIVOS de nuestro estudio son:
· Estudiar el tipo de atribución de responsabilidad que realizan frente al abuso sufrido por parte de su pareja un grupo de mujeres consultantes de servicios de salud mental.
· Relacionar el tipo de atribución con experiencias infantiles de abuso: haber sufrido abuso físico por parte de los padres, haber presenciado abuso físico entre los padres y haber sufrido abuso sexual en la infancia.
· Estudiar si existe asociación entre el tipo de atribución que hacen las mujeres con algunas características de sus parejas estudiadas a través de la perspectiva de ellas: haber sufrido abuso físico y/o sexual en la infancia, haber presenciado maltrato entre los padres, tener problemas relacionados con el alcohol y tener antecedentes de tratamiento psiquiátrico.
· Investigar si el tipo de atribución que realizan tiene que ver con algunas características clínicas: diagnóstico e intentos autolíticos.
Método
a) Participantes y criterios de inclusión
Consideramos una muestra compuesta por 134 mujeres con las siguientes características:
· Mayores de 18 años.Se incluyeron todos los diagnósticos de la clasificación CIE-10, excepto los señalados como criterios de exclusión: Se excluyeron aquellas mujeres que presentaron según la CIE-10 diagnóstico de Trastorno mental orgánico (F00-F09); Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastorno por ideas delirantes (F20-F29); Episodio depresivo grave con y sin síntomas psicóticos (F31.4, F31.5, F32.2,F32.3, F33.2, F33.3); Episodio maniaco. (F30, F31.0, F31.1, F31.2, F31.6). En los dos últimos casos (episodio depresivo grave y episodio maníaco) mantuvimos la entrevista cuando los síntomas psicóticos y los maniformes habían remitido y la intensidad de los síntomas depresivos había disminuido. Excluimos estos diagnósticos intentando evitar que la respuesta a los cuestionarios no se alterara por la existencia de déficits cognitivos significativos, síntomas psicóticos o alteraciones severas del estado de ánimo.
· Que hubieran mantenido o mantuvieran una relación de convivencia con una pareja.
· Que asistieron a las consultas ambulatorias de cuatro profesionales incluidos en el estudio, en tres Centros de Salud Mental del Área 4 de la Comunidad de Madrid (Hortaleza, Ciudad Lineal y Fuencarral) durante un año.
· En las que se detectó que habían sufrido maltrato físico por parte de su pareja, después de haber realizado las escalas específicas para la detección del mismo ("Conflict Tactics Scale")(23,24).
b) Instrumentos de medida:
Se realizó un cuestionario específico para esta investigación que recogía:
· Datos de las mujeres:
- Sociodemográficos: edad, estado civil, nivel educativo, profesión, situación laboral y tipo de convivencia.· Datos de los agresores (recogidos a partir de información de la mujer):
- Datos de la infancia: Existencia de acontecimientos vitales de: pérdida-entendida como la muerte-o separación de uno o ambos padres antes de los 17 años.
- Datos clínicos: diagnóstico clínico (Según la CIE-10)(OMS, 1992) e intentos de suicidio.
- Otras variables: consecuencias físicas del maltrato, interposición de denuncias, intensidad del maltrato, duración del mismo.
- Sociodemográficos: Nivel educativo, profesión y situación laboral.Posteriormente se realizan preguntas para diferenciar entre culpabilidad de tipo caracterial o conductual. Se entiende por "culpa caracterial" la que identifica una cualidad estable en uno mismo que sigue a un suceso negativo (ser incompetente, inferior, patológico...). La "culpa conductual" se relaciona con acciones específicas controlables y puntuales que conducen a sucesos negativos (haber contestado mal, justificar el incidente por tener presiones en el trabajo, etc)(8). Después de explicar lo que significaban estos conceptos, intentábamos que las mujeres pusieran ejemplos que sirvieran para clasificar la culpa (de ellas, en el caso de que se hubieran auto-inculpado o de los agresores, en el caso de que los responsabilizaran). La escala de respuestas era de dos opciones: caracterial y conductual. Con el fin de controlar la posibilidad de sesgos, se transcribieron los ejemplos que las mujeres habían puesto para definir si la atribución era de tipo caracterial o conductual. La inclusión de las respuestas en los distintos tipos de culpa se revisó de forma conjunta entre los cuatro evaluadores, obteniéndose acuerdos en todos los casos.
- Antecedentes de tratamiento psiquiátrico.
- Problemas relacionados con consumo de alcohol o de otros tóxicos. (Se preguntaba a la mujer si pensaba que su pareja tenía problemas relacionados con el abuso de alcohol u otros tóxicos).
- Conocimiento de existencia de agresiones físicas entre sus padres y conocimiento de existencia de abuso físico y/o sexual en la infancia.
- ESCALAS DE "TÁCTICAS DE CONFLICTO" (CTS) (23,24). Se usaron para detectar:
- la existencia de violencia física por parte de la pareja en el último año y a lo largo de toda la relación;Miden frecuencia e intensidad. Este instrumento es el más ampliamente utilizado para detectar violencia en la relación de pareja. Existe un manual con más de 200 referencias a la validez y fiabilidad del CTS. (25). La versión que utilizamos en castellano es la forma "R", traducida por Etiony Aldarondo en 1992 (25). En este cuestionario, se pide a los sujetos que indiquen si han usado ciertas conductas para resolver conflictos en sus relaciones íntimas y la frecuencia de su utilización. Las opciones de frecuencia son 0= nunca; 1= una vez; 2= dos veces; 3= de tres a cinco veces; 4=de seis a diez veces; 5=de 11 a 20 veces; 6= más de 20 veces. Dentro de esta escala nosotros usamos la subescala "agresión verbal", la subescala "violencia física moderada" y la subescala "violencia física grave". Este uso parcial está autorizado por el autor de la escala (24). Los items que el autor incluye en la subescala "agresión verbal" son: "amenazó con darle o tirarle algo" y "tiró, estrelló, golpeó o pateó alguna cosa". En la subescala "violencia física moderada" incluye los items: "le tiró algo", "le empujó, agarró ó le echó", "le dió con la mano", "le pateó, mordió o le pegó con el puño" y "le pegó o trató de pegarle con alguna cosa". En la subescala "violencia física severa" incluye: "le dió una paliza", "le agarró por el cuello", le amenazó con cuchillo o pistola" y "usó cuchillo o pistola".
- el recuerdo de haber presenciado violencia física entre los padres, antes de los 16 años de edad y
- el hecho de haber sufrido violencia física, por parte de sus padres, antes de los 16 años de edad.
- CUESTIONARIO DE DETECCIÓN DE ABUSO SEXUAL INFANTIL (26) Según este cuestionario se consideran "experiencias de abuso sexual" aquellas relaciones de contenido sexual en las que había habido algún contacto corporal con alguien mayor de 16 años o para edades entre los 13 y los 15 años con alguien al menos cinco años mayor. Es el instrumento más utilizado para detección de abuso sexual infantil.
- EVALUACIÓN DE ATRIBUCIÓN DE RESPONSABILIDADES POR LA VIOLENCIA (9). Se trata de un cuestionario adaptado por Andrews y Brewin (9) a partir de la clasificación que realizó Janoff-Bulman (8) sobre atribuciones de culpa en situaciones de violencia. En este cuestionario se pregunta a la mujer si a lo largo de la relación de maltrato, consideraba que era ella responsable o culpable de la violencia en la relación o si consideraba que esta responsabilidad se relacionaba con su pareja o con ambos. La pregunta formulada es: "¿Hasta que punto se siente o se sentía usted responsable o, de algún modo, culpable de la violencia física de su pareja? ¿Hasta que punto piensa o pensaba que era su pareja la culpable de esa violencia?". La escala de respuestas es de 3 opciones: "Fundamentalmente yo soy/era la responsable; "Fundamentalmente mi pareja es/era la responsable"; "Ambos somos/éramos igualmente responsables".
c) Análisis de los datos
El análisis estadístico fue llevado a cabo usando programas estándar (Statistical Package for the Social Sciences). El conjunto de datos se procesó utilizando la versión 9.0 del paquete estadístico SPSS/PC+. En un primer lugar, se analizó la muestra con fines puramente descriptivos. Utilizamos la media y la desviación típica para los datos cuantitativos. Los cualitativos están expresados en forma de porcentaje.
Posteriormente se realizó una comparación de grupos (autoinculpación si/no). Para ello realizamos un análisis univariante. En el caso de las variables cuantitativas se obtuvieron medidas de centralización y dispersión y se estudió el grado de significación estadística mediante la t de Student. Para las variables cualitativas, se obtuvieron frecuencias y se utilizo la comparación de distribuciones según la prueba de Chi-cuadrado. Se obtuvo la matriz de correlaciones de Pearson para estudiar en la muestra global, la posible dependencia o independencia de las variables continuas. Finalmente se realizaron varios análisis multivariantes con regresión logística ("Forward Stepwise LR / Adelante RV) en los que incluimos aquellas variables que, en el univariado, habían resultado significativas o estaban cercanas a serlo. Para valorar la capacidad discriminativa de estos resultados se realizó un analisis de Curva ROC. Los niveles de significación estadística utilizados para valorar las diferencias no atribuibles al azar, fueron los correspondientes a p<0 font="">
Resultados
· Características sociodemográficas
La edad media fue de 47,92 años (DT:13,19). El estado civil era el siguiente: casadas: 51,5%; separadas/divorciadas: 29,9%; solteras: 9% y viudas: 9,7%. En cuanto a la situación laboral un 42,5% eran amas de casa; y un 38,8% trabajaban fuera del hogar. El resto se encontraba sin empleo, en paro, jubiladas o en situación de incapacidad laboral. El nivel educativo era el siguiente: analfabetas: 1,5%; estudios primarios: 36,6%; Enseñanza. General. Básica:14,9%; Bachillerato:17,2%; Formación Profesional:17,9%; Tituladas Medias: 8,2%; Tituladas superiores:3,7%
· Atribuciones de responsabilidad por la violencia en las mujeres maltratadas
Entre las mujeres que habían sufrido maltrato físico, se encontró que un 37,3% pensaba que ellas habían sido fundamentalmente las responsables; un 47,6% pensaba que la responsabilidad era sobre todo de sus parejas y un 15,1% que era una responsabilidad compartida.
Posteriormente, preguntamos en todos los casos si consideraban que culpabilización era de tipo caracterial o conductual. Dentro de las mujeres que se autoinculparon, un 32,6% pensaban que la culpa era de tipo caracterial y un 67,4% conductual.
Entre las mujeres que pensaron que la responsabilidad era fundamentalmente de sus parejas, un 67,7% pensaban que la culpa era caracterial y un 32,3% conductual. En los casos en que pensaron que la responsabilidad era de ambos (solo 19 mujeres), consideró caracterial su propia culpa en un 66,7% y la culpa de la pareja en un 59,1% de los casos. (figura 1)
· Existió asociación entre haber sentido culpa por la violencia y tener antecedentes de separaciones en la infancia: en el grupo de mujeres que se autoculpabilizaron había un 45,7% con antecedentes de separaciones mientras que entre las que no lo hicieron la frecuencia de separaciones fue del 26,3% (p<0 font="">No se observó relación entre el tipo de atribución y el diagnóstico que se realizó durante la entrevista clínica según criterios de la CIE-10 (OMS, 1992). Tampoco con haber sufrido consecuencias físicas al maltrato y con haber puesto denuncias. No se observó asociación entre la autoinculpación y la duración de la relación abusiva o la intensidad del abuso (medida por la escala CTS).
· Se encontró asociación entre autoinculpación y haber sufrido abuso físico en la infancia por parte del padre (p<0 17="" 20="" 31="" 6="" abuso="" agresi="" as="" autoinculpaci="" con="" cts-p="" culpabilizaron="" de="" del="" en="" encontr="" entre="" escala="" esta="" f="" font="" fue="" haber="" hicieron="" infancia="" la="" las="" lo="" misma="" mujeres="" n.="" n="" no="" padre="" pareja="" por="" puntuaci="" que="" relaci="" se="" seg="" sexual="" sica="" su="" sufrido="" variable="" violenta="" y="">
· Observamos que las mujeres que se culpabilizaron tenían más antecedentes de intentos de suicidio que las que no. Así, en las primeras había un 45,7% de mujeres con intentos autolíticos, mientras que en el segundo grupo la frecuencia de éstos era del 13,8% (p<0 font="">
· Encontramos mayor frecuencia de mujeres que se culpabilizaban por la violencia en aquellas que dijeron conocer que su pareja había presenciado abusos físicos entre sus padres: un 46% de las mujeres de estas dijeron conocer que su marido había presenciado malos tratos entre sus padres, mientras que entre las mujeres que no se culparon, sólo un 27,5% dijeron conocer que su pareja había presenciado estos abusos (p<0 font="">
· También se encontró que se culpaban más las mujeres que dijeron conocer que su pareja había sufrido abuso físico en la infancia. Entre éstas, un 41,3% informó que su pareja había sufrido abuso físico infantil; entre las que no se culparon por la violencia, sólo un 25% dijo que conocía este dato en su pareja (p<0 font="">
Subdividimos posteriormente atribuciones de autoinculpación y heteroinculpación en caracteriales y conductuales y estudiamos posibles relaciones con las mismas variables alternativas que usamos para el anterior análisis; sin embargo, no encontramos ninguna asociación significativa. Probablemente el escaso tamaño de la muestra contribuyó a esta falta de relación.
Predicción múltiple: En este análisis utilizamos las variables significativas o próximas a serlo, que presentaban las mujeres maltratadas que se culpaban del abuso de su pareja. En el análisis multivariado con regresión logística ("Forward Stepwise LR / Adelante RV") la única variable predictora fue haber sufrido maltrato del padre en la infancia.
El riesgo de autoinculpación es mayor en las mujeres con antecedentes de agresión física de su padre en la infancia, aumentando con una OR de 1.03 (IC 1.00 a 1.05) por cada unidad de incremento de la escala CTSP (Tabla 2).
En relación con el tipo de atribución que las mujeres maltratadas realizaron para ser objeto de violencia, en nuestro estudio observamos que un alto porcentaje de ellas se culpabilizaba de ser responsables de la violencia que su pareja había ejercido sobre ellas. Entre las que así lo hacían, el porcentaje de las que relacionaron esta culpa con su conducta fue mayor que las que lo relacionaron con su carácter. En el caso de las mujeres que culparon a su pareja hubo un mayor porcentaje que lo relacionaron con el carácter de él. Revisando estudios hechos sobre autoinculpación en mujeres maltratadas, se encuentran resultados diversos. O`Leary (27) en una investigación realizada en un centro asistencias para víctimas de violencia doméstica, encontró que el 33% de las mujeres maltratadas de se culpaban de ser la causa de la violencia de sus parejas.
En nuestro estudio no encontramos relación entre la tendencia a la autoinculpación con la intensidad y la duración de la violencia en la relación. Sin embargo, revisando la literatura encontramos que hay varios estudios que si encuentran esta relación. Miller y Porter (28) a partir de sus datos de investigación en centros para víctimas de maltrato, sugieren que a medida que la violencia aumenta en severidad y los incidentes ocurren con mayor frecuencia, las mujeres dejan a autoinculparse. Los estudios de Frieze (29) también habían llegado a conclusiones parecidas. Encontraron en las mujeres de su investigación que tras un primer episodio de violencia, aparecían sentimientos de culpa en un 19% ; sin embargo, en episodios repetidos, el porcentaje descendía a un 9%. Quizá la ausencia de hallazgos positivos en nuestro estudio, en cuánto a relación entre autoinculpación con duración e intensidad de la violencia, puede deberse a que los estudios anteriores estaban hechos en mujeres que residían en centros para mujeres maltratadas. Este hecho probablemente suponga una intensidad y gravedad del problema y un grado de toma de conciencia del mismo que no presentan las mujeres de nuestro estudio. Recordemos que nuestro estudio se ha realizado en mujeres que acuden a un centro de salud mental por motivos no relacionados en principio con el hecho de haber sufrido maltrato. La frecuencia y la intensidad encontradas es notablemente inferior a las mujeres que están en centros residenciales específicos. Además, el hecho de que en nuestra muestra sea frecuente encontrar mujeres con síntomas depresivos puede ser un factor que influya en una mayor tendencia para atribuirse culpa.
Respecto a la interrelación entre la atribución de culpa y depresión, en nuestra investigación no estudiamos la relación entre intensidad de síntomas depresivos y tipo de atribución. Sin embargo, sí observamos que las mujeres que se autoinculpaban por la violencia habían tenido más intentos autolíticos que las que no lo hacian. Los estudios que hemos revisado sobre este tema muestran distintos hallazgos. En un estudio realizado en 33 mujeres maltratadas asistidas en un centro específico para violencia doméstica, se encontró que sólo el 12% se culpaban de la violencia de su pareja. No se observó relación entre esta autoinculpación con la duración del abuso ni con la frecuencia ni severidad de la agresión física. Sin embargo, si se halló relación con la sintomatología depresiva (22). Unos años antes, Walker (30) había asegurado que la autoinculpación que experimentaban las mujeres que habían sufrido maltrato les conducía a presentar clínica depresiva si la violencia persiste.
En un interesante estudio realizado por Andrews (27), en una muestra de 286 mujeres, se encontró que 72 de ellas habían sufrido violencia por parte de su pareja. De ellas, el 53% de las mujeres que habían sufrido maltrato se atribuían la culpa de ser víctima de una relación violenta. Al contrario de lo que ellos esperaban, hallaron que un 68% atribuía la culpa a aspectos relacionados con su comportamiento y conducta (culpa "conductual") y un 32% a aspectos relacionados con su forma de ser (culpa "caracterológica"). Teniendo en cuenta el factor de haber sufrido abusos en la infancia, encontraron que no había diferencias en tasas de autoinculpación global entre personas que habían sufrido abuso y las que no lo habían sufrido. Sin embargo, hallaron que en el grupo de mujeres que habían experimentado abuso en la infancia era más frecuente observar la atribución caracterial. Se encontró la relación entre culpa y depresión dependía del tipo de convivencia con la pareja. Entre mujeres que habían abandonado a su pareja, las que todavía se culpabilizaban de la relación violenta estaban significativamente más deprimidas que las que culpaban a su pareja . Sin embargo, no se encontró esta asociacion entre las mujeres que vivían todavía con su pareja. Comparando este estudio con el nuestro, observamos que la tendencia a la autoinculpación es mayor en este trabajo (53% de mujeres se autoinculpaban frente a un 37% en nuestro estudio). Hay que destacar que la metodología para valorar el tipo de atribución para la violencia fue similar en los dos estudios. Dentro de las mujeres que se culpaban, los porcentajes de mujeres que se atribuían culpa conductual fueron similares en ambos estudios. En los dos casos hubo mayor porcentaje de mujeres que se atribuyeron culpa conductual que caracterial.
Con relación a la autoinculpación de las mujeres y datos de sus parejas, en nuestro estudio observamos asociación entre autoinculpación y el hecho de que las mujeres conocieran que sus parejas habían sufrido abuso físico en la infancia por parte de sus padres y hubieran presenciado violencia entre ellos. Estos dos últimos hallazgos pensamos que podrían relacionarse con la justificación que, de alguna manera, hace la mujer que sufre maltrato a su pareja al considerarlo como "víctima" de una situación anterior. No hemos encontrado estudios que nos sirvan para comparar estos datos. Quizá el modo tradicional de socialización de la mujer provoca que, en muchas ocasiones, al unirse con una pareja con un pasado conflictivo, tienda a pensar que puede "redimirle" de esa situación. La observación en la mujer de que, a pesar de sus intentos por "salvar" a su pareja y la relación con él, el resultado es una relación con violencia, pensamos que puede provocar en ella el sentimiento de que ella es responsable, en mayor o menor medida, de no haber sido capaz de cambiar a su pareja ni a su relación.
El único factor que figuró en análisis multivariante, como variable predictora de que la mujer se atribuyera autoinculpación por el abuso, fue haber sufrido abuso físico de su padre en la infancia. Esta idea confirma nuestra hipótesis de que haber sufrido abuso infantil supone un factor de riesgo para permanecer en la vida adulta en relaciones de abuso y atribuirse autoinculpación por la existencia del mismo. Como ya hemos comentado, pensamos que la experiencia de abuso en la infancia provoca en el niño un mecanismo de confusión. Por el hecho de experimentar amor hacia el agresor, puede no registrarse el perjuicio o puede disculparse permanentemente al que daña. Lo primero que puede hacer el niño para sobrevivir es intentar justificar el maltrato. Para ello, puede intentar buscar una explicación que asigne sentido a esa acción de la que es víctima. Pero como esa acción fue contra él, puede llegar a suponer que su propia persona y sus propias conductas son negativas y sentirse culpable de la agresión. Este mecanismo puede persistir en la edad adulta y producir que se comprendan y se justifiquen las acciones de los demás, y una vez más, las víctimas vuelvan a sentirse culpables de la agresión. Queda pendiente para otros estudios, investigar por qué esta relación entre agresión física en la infancia y maltrato en la relación de pareja, se produce sólo si la agresión ha sido del padre.
Pensamos que nuestro estudio ayuda a confirmar la idea de que determinados patrones relacionales y experiencias infantiles constituyen factores que contribuyen a que en la edad adulta se produzcan relaciones de pareja en las que exista maltrato y a que las mujeres se culpabilicen por el mismo. Como limitaciones a nuestro trabajo somos conscientes de que nuestros datos se centran en una muestra de pacientes que acuden a un centro de salud mental, por lo que los resultados no son extrapolables a otros sectores. Pensamos que sería interesante realizar estudios similares en otros grupos de población. Por otra parte, la complejidad de la medida de la atribución con metodología cuantitativa, nos sugiere que resultaría de interés introducir estudios cualitativos que nos permitieran estudiar estos fenómenos desde otras perspectivas.
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