IV/V Acerca de intervención psicológica con mujeres maltratadas por su pareja

HACIA UN PROTOCOLO PARA VÍCTIMAS DE ABUSOS  Mayo , nº 88 , 2004

Copyright 2004 © Papeles del Psicólogo ISSN 0214 - 7823

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA CON MUJERES MALTRATADAS POR SU PAREJA Mª Pilar Matud*, Ana Belén Gutiérrez** y Vanesa Padilla** Universidad de La Laguna En este artículo revisamos la evaluación y tratamiento psicológico con mujeres maltratadas por su pareja y el impacto psicológico de dicha violencia. Así mismo recogemos los aspectos más relevantes de las investigaciones sobre este tema, ya que el problema de la violencia contra la mujer no puede ser bien comprendido centrándonos exclusivamente en la psicología del individuo. En el tratamiento que nuestro grupo ha llevado a cabo tres son las metas básicas: 1) aumentar la seguridad de la mujer; 2) ayudarle a recuperar el control de su vida; 3) remediar el impacto psicológico del abuso. Los resultados del programa de intervención grupal mostraron que las mujeres que participaron experimentaron una reducción significativa en su sintomatología de estrés postraumático, depresión, ansiedad y síntomas somáticos, aumentando su autoestima, confianza en sí mismas y el control de sus vidas. This article reviews the psychological assessment and treatment of battered women and describes the psychological effects of partner violence in battered women. We also review the most relevant themes of the research on partner violence, because the problem of violence against women cannot be fully understood by focusing exclusively on individual psychology. In the treatment program which our group has developed there are three basic goals: 1) increasing the abused woman’s safety; 2) helping them to regain some control over their lives; 3) healing the psychological impact of abuse. Results of the group program indicated that battered women who participated in the program reported significant reduction in posttraumatic stress disorder, depression, anxiety and somatic symptoms, and increases in self-esteem, self-confidence and control over their lives. [ Imprimir ]   Correspondencia: Mª Pilar Matud. Facultad de Psicología. Universidad de La Laguna. 38205 La Laguna, Tenerife. E-mail: pmatud@ull.es. ............ * Profesora titular del Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos. ** Licenciadas en Psicología. Alumnas de Tercer Ciclo del Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos. Miembros del equipo de investigación del proyecto "Diseño y validación de un programa de intervención psicológica con mujeres víctimas de maltrato por parte de su pareja". Plan Nacional de I + D + I. 1 Trabajo subvencionado por el Instituto de la Mujer. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. El maltrato a la mujer por su pareja es una de las formas más comunes de violencia contra las mujeres, siendo más probable que sufran ataques repetidos, lesiones, violaciones o que mueran que en el caso de ser atacadas por otro tipo de agresores (Browne y Williams, 1993). Se trata de un fenómeno global que se extiende por todos los países y afecta a las mujeres de todos los niveles sociales, culturales y económicos y su impacto en la salud es tal que recientemente se está considerando como un problema importante de salud pública (Fischbach y Herbert, 1997; Heise y García-Moreno, 2002; Roberts, Lawrence, Williams y Raphael, 1998). Además de las lesiones físicas sufridas como consecuencia directa de las agresiones, tiene gran impacto psicológico y también supone un factor de riesgo para la salud a largo plazo (Koss, Koss y Woodruff, 1991). Una persona que viva con alguien que abusa de ella física o emocionalmente suele desarrollar una respuesta de estrés cuando es atacada. Si se repiten los ataques o amenazas, desarrolla una serie de síntomas crónicos, siendo los más prevalentes en las mujeres maltratadas por su pareja el trastorno de estrés postraumático y depresión (Golding, 1999). Además, cuando la mujer es degradada y ridiculizada por su pareja de forma repetida puede disminuir su autoestima y sentimiento de autoeficacia (Orava, McLeod y Sharpe, 1996) e, incluso, puede llegar a pensar que merece sus castigos y que es incapaz de cuidar de ella y de sus hijos/as, desarrollando una gran inseguridad en sí misma (Matud, 2004a). También se ha encontrado que es posible que desarrolle sentimientos de culpa, aislamiento social y dependencia emocional del maltratador, junto con ansiedad y sintomatología somática (véase, por ejemplo, Buchbinder y Eisikovits, 2003; Dutton y Painter, 1993; Echeburúa y Corral, 1998; Matud, 1999). Y aunque su frecuencia es menor, también se han descrito tendencias suicidas y abuso de alcohol y/o drogas (Golding, 1999), así como de medicamentos, sobre todo analgésicos y psicofármacos, en un intento de superar el malestar físico o emocional generado por la situación vivida (Echeburúa y Corral, 1998). Dutton (1992), integrando los trabajos teóricos, empíricos y clínicos, plantea que los efectos psicológicos del maltrato como experiencia traumática incluyen un amplio rango de respuestas cognitivas, conductuales, emocionales, interpersonales y físicas que pueden ser clasificadas en tres grupos: 1) indicadores de disfunción o de malestar psicológico; 2) problemas de relación; y 3) cambios en el esquema cognitivo. El maltrato a la mujer por su pareja incluye conductas tales como agresiones físicas (golpes, patadas, palizas ...); abuso psicológico (intimidación, menosprecio, humillaciones ...); relaciones o conductas sexuales forzadas; y conductas de control, tales como aislamiento, control de las actividades y restricciones en el acceso a información y asistencia (Heise y García-Moreno, 2002). Aunque no todas las mujeres sufren todos los tipos de abuso, es muy común que se den de forma conjunta y muchos autores plantean el control y la dominación como una característica central de este tipo de violencia. Así, Walker (1994) afirma que, generalmente, el abuso es parte de un patrón de conducta obsesiva, más que una expresión de pérdida repentina de control y Dutton (1992) destaca el control de la víctima como un rasgo central para considerar una conducta como abuso. A nivel social, la violencia del hombre contra la mujer es una manifestación de la desigualdad de género y un mecanismo de subordinación de las mujeres que sirve para reproducir y mantener el status quo de la dominación masculina y la subordinación femenina (Koss et al., 1995). Muchos autores sitúan la violencia marital dentro del contexto más amplio de la dominación masculina (Koss et al., 1995; Lorente, 2001, Pérez del Campo, 1995) ya que la estructura económica y familiar es jerárquica y está dominada por el hombre, lo que implica una distribución desigual del poder. Desigualdad que impregna la construcción social del género y la sexualidad y que afecta profundamente a las relaciones íntimas de mujeres y hombres, por lo que para comprender la violencia de los hombres frente a las mujeres es necesario analizar las desigualdades entre ambos. Como señala Pérez del Campo (1995), la ideología patriarcal y las instituciones permiten al hombre usar la fuerza como un instrumento de control lo que conlleva que no se denuncie el abuso y que, cuando se hace, se deje en muchos casos en total impunidad a los agresores y en la más completa indefensión a la víctima. Porque no se puede olvidar que varias de las mujeres que han muerto en nuestro país a manos de sus parejas o ex parejas habían sido amenazadas durante años, y estos hechos habían sido denunciados en más de una ocasión. Las normas y las expectativas culturales juegan papeles muy importantes en la configuración y la promoción de la violencia del hombre contra la mujer, minimizando u ocultando sus efectos dañinos e impidiendo el diseño de políticas y programas efectivos para la erradicación de tal violencia (Koss et al., 1995). Así, son muchos los mitos en torno a la mujer maltratada, mitos que no solo perpetúan la violencia sino que niegan la asistencia a sus víctimas, ya que muchas veces se duda que exista el maltrato, se minimizan sus efectos, cuando no se exculpa al agresor o se culpabiliza a la víctima. Se trata de creencias que han sido y son mantenidas aún por muchas personas, incluso profesionales de la psicología, ya que solo en las últimas décadas se ha estudiado el maltrato a la mujer, estudios que son mucho más recientes en nuestro país. Dado que consideramos que es fundamental el conocimiento del fenómeno antes de realizar cualquier intervención psicológica, y que un tratamiento psicológico que se centre únicamente en el control de los síntomas de la mujer maltratada resulta claramente insuficiente a medio y largo plazo, a continuación revisaremos brevemente las características que consideramos más relevantes y útiles en la intervención psicológica. Tradicionalmente ha sido ignorado, cuando no tolerado e incluso "recomendado", por lo cual no debe sorprendernos el alto arraigo de su práctica y tolerancia en la población. Así, como señala Pérez del Campo (1995), el Código de Napoleón, en el que se inspiró nuestro Código Civil, legitimaba la inferioridad de la mujer, condenándolas a la dependencia y supeditación del hombre. Hasta muy recientemente se ha mantenido oculto, ya que se consideraba como un fenómeno "privado" o incluso "normal" del que la mujer incluso tenía que avergonzarse y, aunque en los últimos años la situación está cambiando en algunos países, aún se sigue ocultando en gran parte de los casos, por lo que es difícil conocer su incidencia y prevalencia. Römkens (1997), tras analizar y comparar los datos de diversos estudios, estimó que al menos el 10% de las mujeres habrá sufrido en alguna ocasión agresiones físicas graves y repetidas por parte de su pareja. Y en 48 encuestas realizadas en diversos países se encontró que entre el 10 y el 69% de las mujeres habían sido agredidas físicamente por su pareja en algún momento de su vida (Heise y García-Moreno, 2002). Respecto a los datos de España, en una encuesta a mujeres de todo el Estado español se encontró que el 9,2% de las mujeres mayores de 18 años sufría violencia en sus relaciones de pareja (Alberdi y Matas, 2002). Generalmente, los abusos comienzan en los primeros años de la relación de pareja, aunque en algunos casos se dan ya desde el noviazgo (Amor, Echeburúa, Corral, Zubizarreta y Sarasua, 2002; Fontanil et al., 2002; Matud, en prensa), y su frecuencia e intensidad suele ir aumentando con el paso del tiempo, aunque no en todos los casos parece darse esta "escalada" de violencia. Un aspecto importante a tener en cuenta es que, generalmente o al menos en los primeros tiempos de relación, la violencia no es constante, sino que se da por ciclos o bien se alternan las fases de agresión con las de cariño, siguiendo típicamente el tratamiento positivo a la finalización del negativo (Dutton y Painter, 1993). Walker (1979) ha descrito un "ciclo de la violencia" en el cual se dan tres fases, que pueden ser variables en cuanto a la intensidad y duración, tanto en diferentes parejas como en la misma: la primera fase, denominada de acumulación de la tensión, se caracteriza por pequeños incidentes que llevan a un incremento de la tensión entre la pareja. Esta tensión acumulada da lugar a una explosión de violencia de mayor o menor gravedad; es la segunda fase o episodio agudo. Inmediatamente tras ésta viene la tercera fase, que también se ha denominado de calma o de Luna de miel, en la que el agresor se muestra muy cariñoso, pidiendo perdón a la mujer y prometiéndole que nunca más volverá a ocurrir. Pero al poco tiempo vuelve a aumentar la tensión y a repetirse el ciclo. Como señalan Zubizarreta et al. (1994), en este ciclo el castigo (la agresión del hombre) se asocia a un refuerzo inmediato (la expresión de arrepentimiento y ternura) y a un potencial refuerzo demorado (la posibilidad de un cambio conductual en el hombre). Pero con el paso del tiempo, el maltrato es cada vez más frecuente y severo, disminuye la fase de arrepentimiento y cariño y aumenta la probabilidad de que se cronifiquen las consecuencias psicológicas del abuso. Tampoco es infrecuente el maltrato del marido a su mujer embarazada, con el consiguiente aumento del riesgo para la mujer y el niño. Y también es probable que el hombre que golpee a su esposa agreda a sus hijos/as, si bien las tasas de coocurrencia de tales agresiones varía si se trata de muestras comunitarias o clínicas. Aunque en las primeras las tasas se sitúan en torno al 6% (Appel y Holden, 1998) en las segundas se estima en torno al 40%. Además del impacto que tiene en la salud de los/as hijos/as (se ha estimado que la probabilidad de desarrollar problemas clínicos es entre dos y cuatro veces mayor que en los/as hijos/as de las familias sin violencia), algunos autores han planteado que parece darse una transmisión intergeneracional de la violencia. Aunque la asociación es entre débil y moderada (Stith et al., 2000) se ha encontrado que es más probable que un hombre que haya sido víctima o testigo de violencia en su familia de origen sea violento y se convierta en agresor de su pareja, y algunas mujeres maltratadas por su pareja también han sido testigos o víctimas de maltrato en su familia de origen. Pese a que no están claras las vías de transmisión, los factores de riesgo parecen ser, además del modelado directo, el desarrollo desde la infancia de una serie de alteraciones psicológicas, las cuales son a su vez factor de riesgo de agresión a la mujer. Otra de las características del maltrato es que pese a su frecuencia y gravedad, la mayor parte de las mujeres (entre el 40 y el 89%) permanecen con su pareja durante muchos años y, en algunos casos, vuelven con ellas aunque hayan sido capaces de abandonarlas temporalmente. Se trata de un fenómeno controvertido que, como señalan Echeburúa, Amor y Corral (2002), está condicionado por múltiples factores socieconómicos, emocionales y psicopatológicos. Aunque se da gran variabilidad en el tiempo de permanencia en la relación, la media suele ser superior a los 10 años. En un estudio realizado en Asturias se encontró que la media fue de 14,1 años (Fontanil et al., 2002) y en otro realizado en Canarias la media era algo menor: 11,5 años, aunque el rango oscilaba entre menos de doce meses y 43 años (Matud, en prensa). En este último estudio, realizado con 240 mujeres que habían sido o eran maltratadas por su pareja, se encontró que, aunque había una gran variabilidad en la edad de comienzo de la relación con la pareja que les maltrataría (el rango oscilaba entre 11 y 50 años), la mitad de las mujeres habían comenzado tal relación antes de los 21 años, y el 77% antes de los 27. El rango de edad en que las mujeres comenzaron a sufrir los abusos oscilaba entre 13 y 54 años, aunque la mitad ya había sido maltratada antes de los 23 y solo el 10% de las mujeres comenzó a sufrir abusos de su pareja a partir de los 33 años. Y pese a que muchas personas sostienen la "creencia" de que la mujer maltratada se caracteriza por tener relaciones con distintas parejas que abusan de ella (lo que la hace "sospechosa"), se encontró que en algo más de la mitad de los casos (el 54,5%) se trataba de la primera pareja; el 34% había tenido una o más relaciones de pareja anteriores, pero no había sufrido maltrato, y únicamente el 11,6% habían tenido relaciones anteriores en las que habían sufrido abusos de su pareja. PERFIL DEL AGRESOR Aunque no se han encontrado que la mujeres maltratadas por su pareja tengan características psicológicas comunes previas a los abusos de su pareja, sí parece darse una serie de variables comunes en los agresores, lo que ha llevado al establecimiento de diferentes "tipologías" de agresores. Pese a que no existe unanimidad entre los autores, generalmente se distinguen dos o tres tipos. Así, por ejemplo, Dutton y Golant (1997) distinguen tres tipos generales de agresores: 1) los psicopáticos; 2) los hipercontrolados, cuyo rasgo más distintivo es el distanciamiento emocional, presentando un perfil de evitación y agresión pasiva; y 3) los cíclicos/emocionalmente inestables, que se caracterizan por cometer actos de violencia de forma esporádica y únicamente son violentos con su pareja. Holtzworth-Munroe y Stuart (1994), tras una revisión de los trabajos publicados sobre tipologías de agresores propusieron también tres tipos: solo familiares, bordeline/disfóricos y antisociales-violentos, si bien en trabajos posteriores plantean que quizá se de cierto solapamiento entre estos dos últimos grupos Holtzworth-Munroe, Meehan, Herron, Rehman y Stuart (2003). Pero, más allá de las tipologías, y aunque existe gran heterogeneidad, se ha encontrado que los hombres que abusan de sus parejas, comparados con los que no lo hacen, tienen niveles más altos de ira y hostilidad. También se han citado otras características tales como baja autoestima, impulsividad, déficit de las habilidades de afrontamiento, tendencia a las rumiaciones, ansiedad, depresión y otras alteraciones emocionales, así como actitudes de rol más tradicionales y mayor posesividad y celos. Y es más probable que tengan historia de abuso de alcohol y/o de drogas y de violencia en su familia de origen (Dutton, 1999; Fernández-Montalvo y Echeburúa, 1997; Maiuro, Cahn, Vitaliano, Wagner y Zegree, 1998; Medina, 1994). Pero, como afirman Unger y Crawford (1992), estas características, aunque están relacionadas con el abuso físico no se puede asumir que lo causen, si bien algunas pueden actuar como variables mediadoras. Por ejemplo, la baja autoestima y la carencia de habilidades de afrontamiento pueden llevar a un hombre a beber y a golpear. Y aunque el consumo de alcohol está asociado a mayor incidencia, frecuencia y gravedad del maltrato a la pareja, la relación no es directa (Hutchison, 1999). Según algunos autores, el matrimonio podría ser para el hombre como una "licencia" para golpear, aunque las mujeres no responden al vínculo matrimonial de ese modo (Berk, Fenstermakerm, Loseke y Rauma, 1983). En esta misma línea, se ha sugerido que el hombre puede usar el alcohol como una excusa para golpear a su mujer, disminuyendo así su responsabilidad porque "no puede controlarse cuando ha bebido" (Unger y Crawford, 1992). Adams (1988, tomado de Suárez, 1994) presenta un perfil del agresor destinado a que los funcionarios del sistema judicial estén más informados y sean menos vulnerables a sus manipulaciones, que resume muchas de las características citadas por diversos autores: 1) Discrepancias entre el comportamiento en público y en privado, presentando una imagen pública amistosa y de preocupación por los demás, mientras que la mujer puede aparecer alterada, lo que puede generar que el agresor tenga más credibilidad que la mujer ante los demás. 2) Minimizan y niegan su violencia. 3) Culpar a los demás, no responsabilizándose de su propia violencia. 4) Conductas para controlar, ya que junto con el maltrato físico, el abuso incluye una serie de conductas para la coerción y el control. 5) Celos y actitudes posesivas. 6) Manipulación de los/as hijos/as, que utilizan como forma de acceso y manipulación, especialmente en los casos de separación. 7) Abusos de sustancias. 8) Resistencia al cambio, careciendo la mayor parte de los agresores de motivación interna para buscar asistencia o para cambiar su comportamiento. Algunos autores (Medina, 1994; Pérez del Campo, 1995) destacan la relevancia de los valores culturales tradicionales asociados a la virilidad en la conformación del hombre violento, considerándolo como una persona cuyos ideales son la fortaleza, la autosuficiencia, la racionalidad y el control del entorno que le rodea, cualidades que considera masculinas y superiores y contrapone a las opuestas que serían femeninas e inferiores. Y no dudan en utilizar la violencia para recuperar el control perdido en el único lugar donde puede mostrarse superior, su propio hogar. EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA El conocimiento de todos estos factores es imprescindible en la intervención psicológica con mujeres maltratadas por su pareja ya que, como señalan Goodman, Koss, Fitzgerald, Russo y Keita (1993), el problema de la violencia contra las mujeres no puede ser comprendido centrándose exclusivamente en la psicología del individuo. Otro aspecto a destacar es la necesidad de trabajar dentro de un equipo multidisciplinar, donde se pueda dar respuesta a las necesidades de tipo legal, laboral y social que tan frecuentes son en estas mujeres y que también van a influir en su recuperación. Pero, centrándonos únicamente en los aspectos psicológicos, a continuación revisaremos brevemente las características de la evaluación y de la intervención que consideramos más relevantes. El primer paso de la evaluación psicológica es el acordar con la mujer el consentimiento informado. Es importante que la mujer comprenda por qué es importante la evaluación, qué tipo de información se va a recoger y la medida en que otras personas tienen o pueden tener acceso a dicha información. Dadas las implicaciones legales del maltrato a la mujer, debe saber que los datos obtenidos pueden o deben tener tratamiento jurídico. También es importante tener en cuenta que en la evaluación, al contar su historia, la mujer puede reexperimentar el miedo y el dolor emocional asociado con el incidente, especialmente si ha ocurrido hace muchos años (Walker, 1994). Como señala esta autora es importante que se sea sensible a estas emociones y se proporcione un encuentro terapéutico que facilite la comprensión y la curación, a la vez que se está recogiendo la información. A la hora de evaluar y planificar la intervención psicológica parece especialmente adecuado el modelo de respuesta ante el maltrato propuesto por Dutton (1992), quien plantea la necesidad de analizar los siguientes componentes: 1) el tipo y patrón de violencia, abuso y control; 2) los efectos psicológicos del abuso; 3) las estrategias de las mujeres maltratadas para escapar, evitar y/o sobrevivir al abuso; 4) los factores que median tanto las respuestas al abuso como las estrategias para sobrevivir a éste. Todo ello analizado dentro del contexto social, cultural, político y económico. Como señala esta autora, para comprender los efectos psicológicos del abuso es necesario analizar el tipo y patrón de abusos del agresor. Este análisis va más allá de la simple descripción de los actos de violencia, ya que la comprensión de la experiencia de la mujer maltratada implica también conocer el sentido que para ella tiene el contexto en que se da la violencia. Así, es importante tener en cuenta que algunas conductas no violentas pueden tener las mismas propiedades que las violentas en cuanto al control de la víctima se refiere, en la medida en que anteriormente se han asociado con violencia. Así, por ejemplo, el tono de voz, determinadas miradas, la ingesta de alcohol… pueden adquirir propiedades similares a la conducta agresiva. Al evaluar los efectos psicológicos de la violencia, abuso y control es necesario tener en cuenta: 1) los cambios cognitivos, ya sea de los esquemas cognitivos, las expectativas, las atribuciones, percepciones o la autoestima de la mujer maltratada; 2) los indicadores de malestar o disfunción psicológica (por ejemplo, los miedos, la ira, la depresión, el abuso de sustancias…); 3) los problemas de relación con otras personas distintas al agresor, tales como problemas de confianza en los demás, miedo a la intimidad… Como afirma Dutton, todas estas respuestas deben ser inicialmente consideradas como respuesta al trauma, sin asumir psicopatología anterior, siendo una hipótesis de trabajo que se puede poner a prueba a lo largo de la intervención. Dentro de los factores que influyen o median tanto los efectos psicológicos del abuso como los intentos de las mujeres para evitar y escapar del abuso y protegerse a sí misma y a sus hijos/as, Dutton incluye:1) la respuesta institucional que, si es positiva puede no solo ayudar a la mujer maltratada a evitar la violencia en el futuro, sino que incluso puede mediar la gravedad de sus efectos, pero que si es negativa puede generar victimización secundaria; 2) las potencialidades y puntos fuertes de la mujer, que pueden ser desde la confianza en sí misma para encontrar soluciones al problema hasta creer en su derecho de vivir libre de violencia, pasando por la determinación en lograr sus metas, el conocimiento del abuso y sus efectos, sus capacidades organizativas, sociales, ocupacionales... Como señala Dutton, la evaluación, validación, y fomento de estas capacidades puede facilitar en gran medida los intentos de la mujer maltratada para protegerse y evitar violencia futura; 3) los recursos materiales y el apoyo social, que pueden tener un importante efecto en la capacidad de la mujer para responder de forma efectiva ante la violencia; 4) los factores históricos, de aprendizaje y de salud física, tales como la socialización rígida en los roles de género; victimizaciones anteriores u otros traumas sufridos en la infancia que pueden aumentar la vulnerabilidad de la mujer y propiciar que victimizaciones posteriores tengan efectos más negativos; o las limitaciones o discapacidades físicas; 5) la presencia de estresores actuales adicionales al maltrato de la pareja, que pueden influir tanto en la reacción psicológica de la mujer maltratada como en sus esfuerzos por responder a éste; 6) los aspectos positivos y negativos de la relación con la pareja que percibe la mujer maltratada, ya que es importante conocer estas percepciones para comprender su conducta dentro de la situación de abuso. En cuanto a las técnicas de evaluación, las más utilizadas han sido las entrevistas y los cuestionarios, recomendándose una evaluación multimétodo. Se han utilizado tanto entrevistas no estructuradas como estructuradas, siendo más adecuadas las primeras al comienzo de la evaluación, ya que permiten que la mujer exprese su historia tal como desea. En esta evaluación se recomienda una escucha activa, empática, que proporcione validación de la experiencia de la mujer, y en la cual no se la juzgue, interprete ni aconseje (Dutton, 1992; Walker, 1994). Las entrevistas estructuradas permiten obtener información más específica, tanto del abuso, como de todas aquellas áreas que es importante evaluar pero a las que la mujer no se ha referido o no ha precisado en la evaluación inicial. Walker (1994) plantea que es útil recoger la descripción de episodios de abuso concretos, tales como el más reciente, el peor y el primero y Dutton (1992) recomienda preguntas específicas y directas para reducir lo más posible la minimización del abuso. Aunque en la mayoría no se ha analizado su eficacia, son varios los tratamientos que se han llevado a cabo con las mujeres maltratadas. Lundy y Grossman (2001), citan más de 16 modelos en su trabajo de revisión de las investigaciones y de la práctica clínicas con mujeres maltratadas. En todo caso, es importante destacar que no todo tipo de terapias es adecuado. Como señala Walker (1994), la psicoterapia tradicional deberá modificarse de modo que tenga en cuenta el impacto específico del trauma y la respuesta idiosincrática de la mujer. Esta psicoterapeuta, con más de 20 años de experiencia con mujeres víctimas de maltrato, en su libro Abused women and survivor therapy compila una serie de estrategias de intervención, cuyos orígenes están en la teoría feminista y en la terapia del trauma, que considera forman una nueva intervención y denomina Survivor therapy. Los principios más relevantes son la seguridad de la mujer, su empoderamiento, la validación de sus experiencias, el énfasis en sus puntos fuertes, la educación, la diversificación de sus alternativas, el restaurar la claridad en sus juicios, la comprensión de la opresión y que la mujer tome sus propias decisiones. También incluye el tratamiento de los síntomas producidos por el abuso mediante técnicas tomadas de otras terapias, especialmente del enfoque cognitivo-conductual, aunque reconoce que pueden ser útiles otras técnicas cuando los tratamientos son grupales o si el impacto es muy grave. Nuestro equipo lleva varios años diseñando y validando técnicas de evaluación y programas de intervención con mujeres maltratadas por su pareja. Nuestro acercamiento, además de tener en cuenta los datos sobre el impacto psicológico que el maltrato tiene en la mujer así como de las circunstancias sociales y la dinámica de la violencia que hemos ido obteniendo a lo largo de estos años de investigaciones, se basa en las revisiones bibliográficas del área, así como en las experiencias de otros grupos de investigación españoles, sobre todo los de Echeburúa y colaboradores (véase, por ejemplo, Echeburúa y Corral,1998; o Echeburúa, Corral, Sarasúa y Zubizarreta, 1996). Aunque se trata de un programa un tanto ecléctico, predomina la aplicación de técnicas cognitivo-conductuales, ya que son las más recomendadas en los diferentes estudios, pero también incorpora muchos de los principios y estrategias generadas desde la perspectiva socio-estructural del maltrato a la mujer. Consideramos que, sin obviar la relevancia del tratamiento directo de los síntomas de la mujer maltratada, es necesaria una aproximación integral en la que se tenga en cuenta, además del contexto social y cultural, los factores que median la respuesta de la mujer ante el abuso. Es un planteamiento que, centrado en el desarrollo de las potencialidades de la mujer, tiene como meta final el ayudarle a que recupere el control de su propia vida. Los objetivos planteados en el programa de intervención son los siguientes: 1) Aumentar la seguridad de la mujer maltratada, ya que no se puede olvidar el peligro físico en el que viven inmersas estas mujeres. 2) Reducir y/o eliminar sus síntomas. 3) Aumentar su autoestima y seguridad en sí misma; 4) Aprender y/o mejorar los estilos de afrontamiento, de solución de problemas y de toma de decisiones. 5) Fomentar una comunicación y habilidades sociales adecuadas. 6) Modificar las creencias tradicionales acerca de los roles de género y las actitudes sexistas. Aunque estos objetivos se modifican y/o adaptan en función de la problemática y la situación concreta de la mujer, lo que se pretende con ellos es conseguir normalizar la experiencia de la mujer y fomentar su independencia, recuperando así el control de su vida y dándole estrategias que la sitúen en una posición de mayor poder y confianza en sí misma. Para poder alcanzar estas metas, la psicología cuenta con una serie de técnicas y estrategias. Las que se han mostrado más efectivas para las mujeres maltratadas y que utilizamos habitualmente son, entre otras, las siguientes: a) estrategias para el control de la ansiedad (respiración profunda, relajación muscular progresiva,…); b) técnicas cognitivas para identificar y modificar los posibles pensamientos distorsionados, tales como reestructuración cognitiva, parada de pensamiento…;c) entrenamiento en habilidades sociales; d) inoculación de estrés, que utilizamos con aquellas mujeres que presentan estrés postraumático; e) entrenamiento en solución de problemas. Además, es muy importante la inclusión de un componente educativo en el que se aborden las creencias tradicionales sobre el maltrato a la mujer y las actitudes sexistas. El acercamiento terapéutico propuesto puede ser llevado a cabo tanto de forma individual como grupal, y también pueden combinarse ambas modalidades, lo que hacemos en función de las necesidades de cada mujer. Aunque se opte por el acercamiento grupal, la mujer asiste a sesiones individuales previas, en las que se realiza la evaluación inicial. En ésta utilizamos una entrevista semiestructurada elaborada por Matud (1999) en la que se exploran los aspectos más relevantes relacionados con los abusos, tanto actuales como históricos, así como las respuestas de las mujeres. También usamos diversos test que nos permiten evaluar, además de la presencia de estrés postraumático y sintomatología depresiva, somática y de ansiedad, los abusos concretos a los que la mujer ha estado sometida, su apoyo social, autoestima y seguridad en sí misma, así como su forma típica de hacer frente al maltrato de su pareja y los estresores actuales. Dicha evaluación no sólo nos permite recoger los datos necesarios para la intervención y generar un clima de confianza y respeto, sino que también se obtiene un efecto terapéutico de expresión emocional y de validación de la experiencia de la mujer ya que, durante la misma, aún siendo una entrevista con algunas partes muy estructuradas, se permite y fomenta que la mujer exprese sus vivencias, temores, problemas y deseos. La intervención grupal se realiza en pequeño grupo. Consta de diez sesiones de una duración mínima de dos horas y, aunque cada una de las sesiones está muy estructurada, puede y debe ser adaptada en función de las necesidades individuales y/o del grupo. En cada sesión se plantea uno o más objetivos, aunque muchos de ellos se persiguen en más de una, puesto que es necesario que los contenidos se asimilen de forma paulatina y lleguen a formar parte del repertorio habitual de conductas de las participantes. Además, en todas sesiones se propone alguna tarea para realizar en casa, con el objetivo de que las mujeres puedan asimilar y consolidar los contenidos de cada una de las sesiones. La intervención grupal tiene la ventaja adicional de proporcionar a las mujeres maltratadas la posibilidad de validar sus propias experiencias y de proveerles apoyo social. Además, el hecho de que se compartan diferentes experiencias en el grupo les da la posibilidad de aprender distintas estrategias y de desdramatizar su propia situación, ayudándoles a comprender que no es un problema individual, que no son las responsables de la situación vivida y que su situación puede ser superada. Nuestro grupo lleva diseñando y validando este tipo de intervención más de dos años. Se ha puesto en práctica por diversas terapeutas en cuatro centros públicos y se ha aplicado a varios grupos de mujeres maltratadas por su pareja. Aunque el análisis de la eficacia a largo plazo solo se ha realizado con doce mujeres, en las que hemos encontrado que la mejoría se mantiene a los 12 meses tras el tratamiento, los datos recogidos inmediatamente tras la intervención han mostrado la eficacia del programa en la reducción significativa (o incluso la eliminación en algunos casos) del estrés postraumático, de la indefensión y de la sintomatología depresiva, somática y de ansiedad. Además, las mujeres han aumentado su autoestima y seguridad en sí mismas (Matud, 2004b). Finalmente, queremos destacar que este programa de intervención ha sido diseñado para mujeres maltratadas que acuden en búsqueda de ayuda profesional a diferentes servicios especializados de atención a la mujer. No se trata, pues, de una intervención "en crisis", sino que se ha aplicado mayoritariamente con mujeres que están, o bien en proceso de separación del agresor, o ya separadas, pero en las que los efectos psicológicos del maltrato aún persisten, si bien en algunos casos las mujeres aún conviven con la pareja que abusa de ellas. Y en la intervención psicológica a aplicar es muy importante tener en cuenta las circunstancias particulares en las que se encuentra la mujer, para garantizarles así las estrategias que se ajusten a su caso. Por ejemplo, si continúan con el agresor o si se encuentran en situación de peligro, es fundamental hacer hincapié en las medidas de seguridad (informarle de qué pasos debe seguir ante un ataque, a qué lugares puede acudir a solicitar ayuda,…), en los riesgos que corre, etc. Así mismo, debemos señalar que en estos casos la intervención es más compleja, porque algunas de las estrategias que se trabajan con la mujer pueden tener una utilidad muy limitada ante el control ejercido por el maltratador. BIBLIOGRAFÍA Alberdi I. y Matas, N. (2002). La violencia doméstica. Informe sobre los malos tratos a mujeres en España. Barcelona. Fundación La Caixa. Amor, P. J., Echeburúa, E., Corral, P., Zubizarreta, I. y Sarasua, B. (2002). Repercusiones psicopatológicas de la violencia doméstica en la mujer en función de las circunstancias del maltrato. Revista Internacional de Psicología Clínica y de la Salud, 2, 227-246. Appel, A. E. y Holden, G. W. (1998). 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